تقوم الكلى بتصفية الدم وإفراز الفضلات وفائض السوائل إلى البول. عند إصابة أداء الكلى تتراكم الفضلات وفائض السوائل في الجسم، الأمر الذي قد يشكل خطرًا.
يكون التدهور في أداء الكلى بطيئا حيث تحتدم الأعراض كلما تفاقم الفشل الكلوي المزمن. أحيانا لا يتم تمييز أية أعراض للمرض في المراحل الأولى، ولذلك فهي تكتشف فقط في مراحل متأخرة.
يركز العلاج على إبطاء التدهور بأداء الكلى، بشكل عام من خلال علاج المسبب الأولي للإصابة. من الممكن عند تقدم المرض الوصول لوضع لا تعمل فيه الكلى كليا بسبب الإصابة.
قد تتطور اعراض الفشل الكلوي المزمن بشكل بطيء، لتشمل:
- انخفاض كمية البول
- غثيان
- تقيؤ
- نقص شهية
- تعب وضعف
- صعوبات بالنوم
- انخفاض حدة التفكير
- انقباض العضل
- وذمات بالكاحلين والأرجل
- حكة
هذه الأعراض ليست محصورة بإصابة أداء الكلى، فحسب، فقد تظهر أيضاً، عند الإصابة بإمراض أخرى. بالإضافة لذلك فللكلية قدرة عالية على تعويض الضرر، ولذلك من الممكن أن يتأخر تشخيص المرض وحدوث إصابة مستديمة في عمل الكلى.
أسباب وعوامل خطر الفشل الكلوي
تحدث الإصابة في أداء الكلى عندما يمنع مرض معين من الكلى القيام بعملها لفترات زمنية طويلة تصل لأشهر أو سنوات. ويؤدي الضرر المتراكم لانخفاض أداء الكلية ولإصابة مزمنة.
- أمراض روماتيزمية مثل ألذئبه (Lupus)، تصلب الجلد (Scleroderma) والتهاب الأوعية الدموية (Vasculitis).
- انسداد جزئي أو كامل لشريان الكلية الذي يزودها بالدم.
تشمل عوامل خطر إصابة الكلية: أمراض القلب، التدخين، السمنة، مستويات عاليه من الكولسترول في الدم، حدوث إصابات سابقة بالكلى في إطار عائلة المريض والجيل المتقدم.
مضاعفات الفشل الكلوي
احتباس السوائل: تتضرر قدرة الكلية على إفراز فائض السوائل مما يؤدي لتطور وذمات في الأطراف أو في الرئتين بالإضافة لضغط الدم المرتفع.
اضطراب نظم قلب (Arrhythmia) قاتل: يتضرر إفراز البوتاسيوم، وقد يرتفع مستواه في الدم بشكل سريع مؤديا لاضطراب نظم القلب الأمر الذي يمكنه أن يؤدي إلى الموت.
كسور في العظام: تعمل الكلى على موازنة مستويات الفوسفور والكالسيوم في الدم وهما عنصران حيويان لبناء العظام. يؤدي إلحاق الضرر بتركيز هذه المعادن، إلى ضعف العظام وإتاحة حدوث الكسور.
فقر الدم (Anemia): تنتج الكلى هورمونا مهماً يسمى اريتروبويتين (Erythropoietin)، الذي يتولى وظيفة تحفيز نخاع العظم على إنتاج كريات دم حمراء. عند تضرر الكلى تقل مستويات الهورمون ويحدث نقص بكريات الدم الحمراء (Anemia).
إصابة جهاز الأعصاب المركزي: يؤدي تراكم مواد سامه في الجسم إلى إلحاق ضرر بالأداء الوظيفي، ويعاني المريض من صعوبة التركيز، تغييرات في الشخصية وصولا إلى حدوث نوبات. تعرف هذه الحالة باليوريمية (Uremia).
مضاعفات إضافية: انخفاض في الشهوة الجنسية والإصابة بالعنانة (impotence)، انخفاض في أداء جهاز المناعة، التهاب التامور (Pericarditis) ومضاعفات أثناء الحمل.
تشخيص الفشل الكلوي
فحوصات دم: يمكن من خلال فحوصات الدم الوقوف على مستوى مواد الفضلات مثل اليوريا (Urea) والكرياتينين (Creatinine) بالإضافة لدرجة الكالسيوم، فوسفور البوتاسيوم، الصوديوم والمزيد. هذه المؤشرات تعكس مستوى أداء الكلية.
فحص بول: وجود مواد معينه مثل البروتينات تؤدي للشك بتضرر أداء الكلى والعكس صحيح، أيضاً، حيث يمكن لتركيز منخفض جدًا للفضلات أن يدل على حدوث إصابة.
فحوصات التصوير: في بعض الحالات نرغب بمشاهدة مبنى الكلية وما إذا حدثت إصابة ميكانيكيه أو ورم، ولذلك نقوم بإجراء فحص تصوير فائق الصوت (Ultrasound) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT).
خزعة (Biopsy): يتم إدخال إبرة وتوجيهها بواسطة جهاز تصوير فائق الصوت، واخذ قطعة صغيرة من نسيج الكلية. يمكن فحص هذا النسيج بالمختبر وتشخيص مرض الكلية.
علاج الفشل الكلوي
يركز علاج الفشل الكلوي المزمن على مسبب المرض، وذلك لعدم توفر دواء حتى الآن يمكنه المساعدة على إعادة الأداء للكلى. بالإضافة إلى ذلك، يشمل منع استمرار الضرر: تقليل استهلاك الكحول حتى الحد الأدنى، تغذية مناسبة (تناول أقل ما يمكن من البروتينات، البوتاسيوم والملح)، موازنة مستوى السكر، علاج ضغط الدم، إيقاف التدخين، المحافظة على وزن سليم، وكذلك استخدام عقلاني للأدوية التي تباع دون وصفة طبيب، والتي يعرف عن سموميتها للكلية مثل (NSAIDS).
هناك علاجات أخرى، تهدف إلى معالجة مضاعفات المرض بواسطة أدوية لتخفيض ضغط الدم (في الأساس مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) (Angiotensin converting enzyme - ACE) ومحصرات مستقبلات الانجيوتنسين (Angiotensin II Receptor Blockers - ARB)، علاجات لخفض الكولسترول، رفع مستوى الهيموغلوبين ومعالجة فقر الدم، تقوية العظام، تخفيض الوذمات وإتباع نظام غذائي قليل البروتين، والذي يمنع العبء الزائد على كلية المريض.
في نهاية الأمر حين تكون الكلى مصابة ولا تعمل هناك حاجة لتصفية الدم وذلك لمنع الحالات التي تعرض الحياة للخطر. الإمكانيات العلاجية القائمة في سبيل ذلك:
ديال (دياليزا - Dialysis): الفكرة التي يتمحور عليها أساس الديال هي القيام، بواسطة أجهزه طبية، بالنشاط الذي تقوم به الكلى في جسم الانسان المعافى. من الممكن عمل ذلك بواسطة ديال دموي (Hemodialysis) حيث يتم إدخال الدم عن طريق أنبوب لجهاز يصفي الدم ويعيده إلى الجسم بعد التصفية، تستغرق هذه العملية ساعات معدودة ويجب القيام بها عدة مرات في الأسبوع. وهناك إمكانية أخرى هي ديال صفاقي (peritoneal) – يتم من خلالها، إدخال محلول سائل خاص إلى تجويف البطن، ومن ثم، يتم من خلال غشاء الصفاق نقل مواد الفضلات من الدم إلى المحلول ليتم بعد ذلك ضخ المحلول إلى خارج فراغ البطن.
زرع كلية: يتم زرع كلية في جسم المريض والتي تم التبرع بها من قبل شخص توفي أو من متبرع حي. تعمل الكلية المزروعة بدلاً من كلى المريض التي لا تعمل.
الوقاية من الفشل الكلوي
القواعد الذهبية السبع للمحافظة على الكلية:
1. المحافظة على اللياقة البدنية والقيام بنشاط بدني – تقلل من ضغط الدم وقد أثبتت أنها حافظه لأداء الكلية.
2. المحافظة على قيم السكر- ما يقارب نصف مرضى السكري يعانون من ضرر بالكلى، كان يمكن منعه بواسطة فحص دوري لاكتشاف اضطراب في أداء الكلية وبمساعدة المحافظة على قيم سكر في المجال السليم.
3. المحافظة على ضغط دم سليم – الكل يعرف أن ضغط الدم المرتفع يضر بأداء القلب وقد يؤدي لسكته دماغية. ولكن ضغط الدم المرتفع هو أيضاً مسبب شائع لقصور الكلى، ولذلك يجب قياسه بشكل دوري ومعالجته حسب التعليمات حين يكون مرتفعا.
4. غذاء صحي والمحافظة على وزن سليم – أساسي للمحافظة على أداء القلب، الأوعية الدموية ومنع السكري، الذي يضر بأداء الكلية. بالإضافة لذلك، من المهم ألمحافظة على تغذيه قليلة الملح لأن الملح يؤدي لحمولة زائدة على الكلية.
5. التدخين – بالإضافة إلى الضرر الذي يلحقه بجهاز التنفس فإن التدخين يضر أيضا بتزويد الدم للكلية، ويزيد من خطر الإصابة بسرطان الكلية بنسبة 50%.
6. الامتناع عن استعمال أدوية بدون وصفة طبية على أساس ثابت – العديد من الأدوية، خصوصا المنتمية إلى عائلة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDS) (مثل نوروفن - Nurofen) تؤدي لضرر متراكم للكلى عند استعمالها بكميات كبيره وبتردد عالي.
7. على الأشخاص الذين يواجهون عوامل الخطر التي ذكرت اعلاه، القيام بفحص دم دوري، يمكن بمساعدته اكتشاف الإصابة بالكلية في مرحلة مبكرة.
أعراض الفشل الكلوي!
الفشل الكلوي هي الحالة التي تتضرر فيها أنسجة كلا الكليتين.أعراض الفشل الكلوي تؤدي لتقييد أو توقف النشاط الكلوي ومن بين أمور أخرى، تؤدي لتضرر قدرة الجسم على الحفاظ على السوائل في الجسم وتنظيم ضغط الدم. كل ما ارتم معرفته عن الفشل الكلوي.
في جسمنا كليتين على جانبي العمود الفقري، في مستوى الخصر. لدى البالغين يبلغ طول كل كلية حوالي 11 سم. اليكم الوظائف الرئيسية للكلى:
إفراز البول (إخراج النفايات / السموم والسوائل الزائدة من الجسم).
الحفاظ على توازن السوائل.
الحفاظ على توازن الحمض / القلوي.
الحفاظ على توازن المعادن / الشوارد في الجسم مثل الكالسيوم / الفوسفور، البوتاسيوم، الصوديوم وغيرها.
المشاركة في النظام الهرموني في الجسم (إنتاج هرمون الإريثروبويتين الذي يؤثر على انتاج خلايا الدم الحمراء، وبالتالي على مستوى الهيموجلوبين، إنتاج فيتامين D الذي له تأثير على وضع العظام، توازن الكالسيوم / الفوسفور، نشاط الغدة الدرقية).
تنظيم ضغط الدم.
القصور الكلوي أو الفشل الكلوي هي حالة يحدث فيها ضرر في أنسجة كلا الكليتين مما يؤدي لتقييد أو توقف نشاط الكلى.
قد تحدث أيضا أعراض الفشل الكلوي الحاد (Acute renal failure) التي يحدث فيها عادة، ضرر مفاجئ وشامل لأنسجة الكلى، الضرر في الكلى يمكن أن يكون مؤقتا أو انه يتدهور الى حالة الفشل الكلوي المزمن.
الفشل الكلوي المزمن (renal failure/End stage renal disease Chronic) هي الحالة التي يحدث فيها عادة من ضرر تدريجي في نشاط الكلى الى عدم الأداء مطلقا. هذا الضرر لا يمكن إصلاحه.
مدة تطور الفشل الكلوي تعتمد على سبب التضرر الكلوي، الوضع الصحي للمريض واستجابة المريض للعلاج.
أسباب الفشل الكلوي:
أسباب الفشل الكلوي الحاد هي الفقدان الكبير للدم أو فقدان السوائل ( بعد حادث سير، الاصابة في ميدان المعركة، الحروق الخطيرة، الجفاف لأسباب مختلفة)، تسمم بالمواد السامة (بما في ذلك الأدوية)، انسداد المسالك البولية، تسمم الحمل، وغير ذلك.
أسباب الفشل الكلوي المزمن: التهابات الكلى المختلفة، الأمراض المختلفة مثل: السكري، ارتفاع ضغط الدم، الكلى المتعددة الكيسات (الكلى التي تحتوي على الكثير من الخراجات بدلا من نسيج الكلى السليم)، أمراض المناعة الذاتية مثل مرض الذئبة، مرض حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية،
عوامل أخرى هي خلل في بنية الكلى مثل reflux في كل من الكليتين؛ حصى الكلى التي تؤدي لالتهابات خطيرة الى درجة تضرر الوظائف في كلا الكليتين، استخدام الأدوية المختلفة إلتى لها تأثيرات سمية على الكلى لدرجة الضررغير العكسي للكلى؛ أسباب أضافية أخرى مثل وجود ورم في الكلى، التصلب العصيدي atherosclerosis الذي يحدث غالبا لدى البالغين وغير ذلك، أسباب غير معروفه.
تأثير أعراض الفشل الكلوي على الجسم. كلما تقدم تضرر الكلى، فالوظائف المسئولة عنها الكلى تضطرب. على سبيل المثال، بسبب اضطراب انتاج هرمون الإريثروبويتين قد يحدث فقر الدم. يمكن أن يؤدي هذا للضعف و / أو التعب.
بسبب الخلل في اخراج الفضلات من الجسم، تتراكم الفضلات في الجسم مثل اليوريا، والذي هو نتاج تحلل البروتين. مما قد يسبب طعما مرا في الفم، قلة الشهية، الغثيان وحتى القيء. مستوى البوتاسيوم قد يرتفع، الأمر الذي يحمل تأثيرا سلبيا على نشاط القلب.
هنالك عنصر اخر قد يرتفع مستواه هو الفوسفور. ذلك من شأنه أن يؤدي لخلل في توازن الكالسيوم / الفوسفور ويمكن أن يؤثر في نهاية المطاف على نشاط الغدة الدرقية وبنية العظام. وتدريجيا تتطور اضطرابات في توازن السوائل.
من أعراض الفشل الكلويالشائعة أن المريض قد يشعر بصعوبة في التنفس ووذمات في الأطراف السفلية وحول العينين نتيجة لانخفاض وتيرة التبول واحتباس السوائل. لمنع الضرر الشامل للجسم، من الصواب علاج فشل الكلى في الوقت وعدم تأخير علاج غسيل الكلى. يتم علاج الفشل الكلوي المزمن عن طريق زرع الكلى أو عن طريق غسيل الكلى.
تشتمل الخواص الطبيعية على:- -1-اللون Colour - 2-الحجم Volume -3 -التفاعل Reaction -4 -الرائحة Odour -5 -المظهر Aspect -6 -الكثافة النوعية Specific Gravity -7 -الرواسب Deposit &Sedimet أولا اللون :Colour اللون الطبيعى للبول ( الأصفر الكهرمانى urochrome Urobili pighent &) سبب تغير لون البول -1-يتغير لون البول الى اللون الأحمر لوجود دم فى البولأو هيموجلوبين وذلك بسبب / البلهاريسيا/ وجود حصوات/قرحة المثانة/التهاباتالمثانة والحالب و الكلي الحادة/ تناول بعض الأدوية -2- يتغير اللون الى (عديم اللون) بسبب زيادة حجم البولمما يؤدى الى تخفيف صبغات البول فى حالات: مرض السكر Diabetes Mliutus -3- يتغير لون البول الى البني الغامق ( لون الشاى) فىحالات الصفراء بسسب زيادة كمية صبغات الصفراء0 -4- يتغير لون البول الى الابيض فى بعض حالات اختلاطالبول بالسائل الليمفاوى0 ثانيا الحجم:Volume حجم البول الطبيعى يتراوح مابين لتر الى لترو نصف فىالأشخاص البالغين0 يزداد حجم البول فىالحالات الأتية: -1-تناول عقاقير مدرة للبول -2-مرض البول السكرى -3-نقص هرمون الفص الخلفى للغدة النخامية 4--بعض أمراض الكلى ينقص حجم البول فى الحالاتاللآتية: -1-القىء و الأسهال وحالات العرق الشديد و الحميات 2- فترات الصيام وبعض أمراض الكلى ثالثا التفاعل :Reaction تفاعل البول الطبيعى حامضى ph=6 ونظرا لأن البول يعكس حالة التمثيل العذائى فى الجسم فإنالتفاعل يتغير الى القلوى فى بعض الأحيان كماأنه يكون أكثر حامضية تصلالىph=5 أو أقل0 ملحوظة ph الدم ( 7.2( رابعا الرائحة:Odour الرئحة الطبيعية للبول هى الرائحة الأروماتية يحدث تغير للرائحة فى بعض الحالات: مرضى السكر المرتفع الغير مسيطرعليه (تظهر رائحة التفلحالفاسدأو الأسيتون فى البول) بعض أمراض الجهز البولى (تظهر رائحة كريهة نتيجة نشاطبعض أنواع البكتيريا فى البول أثناء وجودة في المثانة) خامسا المظهر:Aspect المظهر الطبيعى للبول (رائق( Clear ويكون البول ((Turbid)) عكـر للأسباب اللآتية : - إذا ترك البول فترة طويلة فإنه يتحول بفعل البكتيريا الىعكر - ترسبات أملاح اليورات والفوسفات - وجود بعض الخلايا فى البول (الصديد/الدم) سـادسـا الكثافة النوعية:Specific Gravity الكثافة النوعية الطبيعية تتراوح بين (1015- 1025) تقاسبجهاز يسمى Urino Metar تزيد الكثافة النوعية فى الحالات الآتية: - نقص إدرار البول حيث يكون البول مركز وبالتالىتزيد الكثافةالنوعية لأنها تعتمد على نسبة المواد الصلبة فى البول تقل الكثافة النوعية فى الحالات اللآتية: - مرض البول السكرى حيث يزيد حجم البول فتقل تركيزالمواد الصلبة0 ملحوظة / تثبت الكثافةالنوعية فى حالات الفشل الكلوى ( لأن الكلى تكون غيرقادرة على الاستخلاص( الكثافة الحقيقية = قراءة الجهاز + درجة حرارة الغرفة -15 سـا بعـا الرواسب: حينما يترك البول لفترة طويلة فإن بعض المركبات قد تترسبفى العبوة منها: الأملاح /الصديد /الخلايا البشرية /كرات الدم الحمراء/ الإسطوانات الكلوية / بعض بويضات الطفيليات وهذا يؤثرعلى اللون و المظهرللعينة وفى الغالب تكون العينة غير طبيعية (أما فىالحالات الطبيعية فلا يتكون اى راسبDeposit ))
المكونات الغير طبيعية فى البول
يحتوى البول علىمكونات مختلفة منها ما يكون موجود بصورةطبيعية(مركبات نيتروجينية) مثل/حمض البوليك /البولينا/الكرياتينين/بعضالأملاح والأحماض الناتجة من عمليات التمثيل الغذائى وبعض الصبغات بكميةمحدودة المركبات الغير طبيعية فىالبول مثل: - الزلال - السكر - الدم - الأجسام الكيتونية - أملاح الصفراء - زيادة صبعات الصفراء أولا الزلال : Albumin أسباب وجود الزلال فى البول :- أسباب فسيولوجية مثل - عقب المجهود العضلى العنيف - حـالات الحمل - الوقوف لفترات طويله - بعد تناول وجبات غنية بالبروتين أسبابباثولوجية مثل ما قبل الكلى ( pre-renal ) - حـالات هبوط القلب وبعض الامراض الاخرى - حالات أمرض الكلى مثل مرض Nephrotic Syndrome و الفشلالكلوى المزمن والحاد ما بعد الكلى(( ( (post renal مثل حالات إلتهابات مجرى البول المختلفة ملحوظةكمية الزلال فىالبول قليلة جدا لا يمكن الكشف عنها بالطرق الكيما ئية العادية غالبامايكون وجود الزلال مؤشر على أمراض الجهاز الإخراجى0(الكليتين) إذا وجد الزلال فى البول لابد من التأكد من وظيفة الكلىوذلك بعمل الإختبارات الخاصة بها , وغالبا ما يكون ظهور الزلال فى البولمصحوبا بوجود مكونات أخرى مثل الإسطوانات الكلية0 ثانيا السكر: Glucose البول الطبيعى لا يحتوى على اى نسبة من السكر ولكن يمكنأن يظهر السكر فى البول )لأسبا ب فسيولوجية) مثلتناولوجبات غنية بالكربوهيدرات , الإنفعالات الشديدة و الصدمات النفسية, الأشهر الأولى من الحمل (لأسبـا ب مرضيـة ) مثل مرض البول السـكرى(Diabetes Mliutus ) ثالثا الأجسام الكيتونية :Ketones bodies تتكون فى حالات مرض السكرالشديد الغير مسيطر عليه ,الصيام لفترات طويلة ,الأكثار من تناول الدهون والإقلال من تناولالكربوهيدرات أمثلة : Acetone /Aceto Acitic Acid ما هى المواد البديلة التىتستخدمها الخلية فى عدم وجود سكـر الجلوكوزداخل الخلية بسسب نقص الأنسولين؟ ج : من الدهون ينتج التمثيل الغذائى للأحماض الدهنيةالتى يستخدمها الجسـم كبديل إ ضطرارى وينتج عنها الأجسام الكيتونية وهذهالمواد لها خطورتها على حموضة ( ph ) الدم لاحظ مرض السكر(غير المعالج) + نقص أنسولين ---- عدم دخولالجلوكوز داخل الخلية --- لا تتكون طاقة من الجلوكوز تكون طاقة بديلة من(أحماض دهنية & بروتينات) تؤدىالـى زيادة نسبة الأجسـام الكيتونية فى الخلايا ثم فى الدم يؤدى الى تغير( Ph) الدمليتم إخراج الأجسام الكيتونية عنطريق البول والجهاز التنفسى (تكون للمريض رائحة مميزة) رابعـا الـدم : Blood أسـباب و جود الدم فى البول :- - تناول بعض العقاقير التى تؤدى الى زيادة سيولة الدم - أمراض الكلى والجهاز البولى وإلتهاب الحالب و المثانة - قرحة المثانة / إستخدام المناظير/سرطان الجهاز البولى - الحصوات الكلوية / بلهاريسيا المجارى البوليةالنشطة/الردود والصدمات الشديدة خامسـا أملاح الصفراء:Bile Salts تصنع أملاح الصفراء من الكوليستيرول بواسطة خلايا الكبد فوائد أملاح الصفراء:- -1- هضم وإمتصاص الدهون / تسـاعد على إمتصاص الفيتامينات الذائبة فىالدهون /ِ A/D/E/K مسـار أملاح الصفراء :- تصنع فى الكبد ثم إلى القناة الكبدية العامة ثم إلىالقناة المرارية ثم تخزن فى الحويصلة المرارية لحين الوجبات وبعد وصولالطعام الى الإثنى عشرتصب كميات منها على الطعام لإتمام عملية الهضم س: كيف يتم هضم الدهون بواسطة أملاح الصفراء ؟ ج : يتم تحويل الدهون الموجودة فى الوجبة الغذائية إلىما يسمى المستحلب الدهنى بعد تعرضها لكميات من الأحماض وأملاح الصفراء حيثتتكسر الدهون و بالتالى تتخللها الإنزيمات ( Lipase ) الذى يفرز بواسطةالأمعاء الدقيقةو البنكرياس وغيرها حيث يحول ( Lipase ) الدهون من الثلاثيةالى ثلاث أحماض وجلسرول وهى التى تكون الدهون الثلاثية ثم تمتص هذه الدهونبعد عمليات كيمائية أخرى سادسا صبغات الصفراء :-Bile pigments توجد فى البول بكميا ت قليلة ( Urobilinogen- ) سوف يعرض هذا بالتفصيل فى الاختبارات الخاصة بالكبد والصفراء فى الدم
الشق العملى/البول
الخواص الطبيعية للبول:- Physical Examination -1- اللون Colour /يتأتر لون البول بالحالة العامة للجسم فى حالات الصيام يكون البولمركز (أصفر غامق) وفى حالة شرب سوائل بكميات كبيرة وفى الشتاء(الجوالبارد) يكون البول (أصفر فاتح) اى مخفف 0هذا فى الحالات الغير مرضية كما أنة يتأثر اللون فى بعض الحالات المرضية مثل ارتفاعنسبة الصفراء فى الدم /مرضى السكر /تناول بعض العقاقيرو الأدوية -2- الحجم Volume / ليس لهذا العنصر قيمة عند اجراء الإختبار الا فى حالةجمع بول 24 ساعة& لان حجم العينة يتاثر بالصيام والفطار والمجهد والراحة وكمية السوائل التى يتناولها الفرد -3-التفاعل Reaction التفاعل الطبيعى للبول هو الحامضى ويمكن الكشف عنهبواسطة ورقة عباد الشمس (يحمر ورقة عباد الشمس الزرقاء) أما إذا كانالتفاعل قلوى فهذا مؤشر عن حالة عير طبيعية فى البول الطبيعى بكون التفاعلحامضىAcedic & اذا تحول الى قلوىAlklain يكون غيرطبيعى 4 - -الرائحة (Odour ) الرائحة المميزة للبول هى الأروماتية وما دون ذلك غير طبيعى يمكنأن تظهر رائحة الأسيتون فى البول فى بعض حالات السكر الغير مسيطر عليهعلاجيا&أو حالات الصيام الطويلة أكثرمن 72 ساعة 5 - -المظهر Aspect إما أن يكون رائق(Clear) & اذاكان عكرا(turbid) يكون غير طبيعى. Specific Gravity-6- الكثافة الطبيعية للبول تتراوح بين 1015/1025 وهى تعطىمؤشر على مدى قدرة الكلى على تركيز المواد الصلبة فى البول )نقص الكثافةالنوعية عن 1010 أو ثباتها عند هذا الرقم يكون خطر( لعمل قياسللكثافة النوعية يلزم الآتى :- - جهاز قياسكثافةالبول Urometer - مخبار مدرج سعة 100 ml - حجم مناسب من عينة البول (يفضل عينة من بول تجميع24ساعة) - ترمومتر جوى أو معرفة درجة حرارة الغرفة قبل القياس توضع كمية البول فى المخبار ثم يضع المخبار على سطحمستوى & نراعى ان لا يكون اى فقاعات على سطح البول & نضع جهاز قياسالكثافة فى المخبار نلاحظ أن الجهاز يطفو فى البول بشكل حر نأخذ القراءةمن نقطة إلتقاء سطح البول مع تدريج الجهاز ثم نقوم بتعديل درجة الحرارةوتجمع على قراءة الجهاز
الكثافة الحقيقية = قراءة الجهاز + درجة حرارة الغرفة -15
الخواص الكيميائية للبول
أولا الكشف عن الزلال -: (إختبار التجلط نأخذ فى أنبوبة إختباركمية من البول حوالى ثلثى حجمالانبوبة ثم نمسك بامبوبة الأختبارمن الجزءالسفلى فى وضع مائلبزاوية 45درجة ثم نسخن على اللهب المباشر الجزء العلوى من البول مع مراعةتحريك الأنبوبة بشكل دائرى خفيف مع مراعاه أن لا يحدث فوران (المشاهدة( نلاحظ/ فى الحالاتالإيجابية(وجود زلال فى العينة ) تكون عكارة فى الجزء الساخن من الامبوب تزيد هذهالعكارة بإضافة من 3-5 قطرات من حمض الخليك المخفف(CH3cooH-dil) 5%) /اما فى الحالاتالسلبية)عدموجود زلال ) لا تتكون اى عكارة بعد التسخين ملحوظة :- قد توجد عكارةبعد التسخين وتزول بإضافة حمض الخليك و الغالب تكون ناتجة عن وجود أملاحالفوسفات أو الكربونات وليس زلال ثانيا الكشـف عن السـكر:- (إختباربندكت)Benedict Test - نأخذ فى أمبوبة إختبار5 مللترمن محلول بندكت + 8 قطرة منالبول المختبر ثم نسـخن تسخين شديد (المشاهدة( اذا تغير لون محتويات الأنبوبة بعد التسخين الى أي درجةمن الألوان (الاخضر+/ اصفر++/ برتقالى+++/ احمر++++) ) يدل هذا على تكون راسب من أكسيد النحاس تزيد شدتةبزيادة نسبة السكر فى العينة فى الحالات السلبية (عدم وجود سكر فى البول) لا يحدث اىتغير فى لون المحلول بعد التسخين يمكن الكشف عن السكر فى البول بواسطة شرائط الغمس فى مرضى البول السكرى يبدأ ظهور السكر فى البول بعدمستوى(180مليجرام جلوكوز/100مللترفى الدم) ملحوظة : وجود السكر فىالبول ليس دليل على وجود حالة مرضية)لماذا( ؟ ثالثا الكشف عن الأجسامالكيتونية :- (إختبار روثيرا) Rothera's Test نأخذ حوالى 5 مللتر من عينة البول فى أنبوبة إختبار ثمتشبع بواسطةسلفات اللآمونيا الجافةبالرجالشديد ثم يضاف الى المحلول المشبع من 3الى5 قطرات من محلولنيترو برو سيد الصوديوم) ثم نرج جيدا ثم نضيف كميةمن محلول النشادرهيدروكسيد الآمونيا (( المشاهدة)) فى الحالات الإيجابية (وجود أسيتون) يظهرلونبنفسجىعلى حسب تركيز المادة فىالبول للتفرقةبين الأسيتون والأسيتو أسيتك أسد يجرى الأختبار الأتى :- إختبارجريهارد Gerhardt'st:- - نأخذ 2مل من البول + 2مل من (كلوريدالحديديك) فى أمبوبة اختبار ( المشاهدة) يظهر لون أحمر فىحالةالأسيتو أسيتك أسد على البارد ملحوظة : يفضل عدم تركالعينة فترة طويلة قبل اجراء الاختبار لان الأجسام الكيتونية مواد عضويةطيارة0 يقل تركيزها فى العينة بمرور الوقت رابعا الكشف عن أملاح الصفراء :- Bile salts -1- إختبار فوشيت:- Fouchet Test نأخذ فى أنبوبة إختبار 10 مل من البول + 4مل من محلولكلوريد الباريوم)مرسب البليروبين)+ 1مل منكبريتات الماغنيسيوم 0 ثم نرج جيدا ثم نفرغ محتوياتالأمبوبة فى قمع وضعت به ورقة ترشيح بعد الإنتهاء من الترشيح ناخذ الورقةونجففها جيدا بواسطة شبكة سلك على اللهب ثم نضع قطرة من محلول (فوشيت) علىالراسب الموجود على الورقة (المشاهدة( - فى حالةوجود أملاحصفراء فى العينة تتكون هالات خضراء وزرقاء ملونة حول قطرة المحلول التىوضعت على الورقة - فى الحالةالسلبية (عدموجود أملاح الصفراء) لا يحدث اى تغير على الورقة0 لاحظ محلول فوشيت يتركب من (25جم ثلاثى حامض كلوريد الخليك تذاب فى 50مل ماء مقطر) 2--إختبار زهر الكبريت Hay's Test توضع كمية من البول فى كأس مخروطى ثم يوضع على سطح مستوىويترك ثم ننثر قليل من بدرة زهر الكبريت على سطح البول ثم نلاحظ ((المشاهدة)) ** فىحالة وجود أملاح الصفراء : تغوص وتترسب حبيبات الكبريت فى قاع الكأس0 فى حالة عدم وجود أملاحالصفراء : لا تترسب حبيبات الكبريت (تظلعالقة على السطح) ملحوظةيجب مراعاة أن تكون درجة حرارة البول منخفضة اى أقل منحرارة الجسم أثناء عمل الاختبار/يجب أن لا يتعرض الاختبار لأى إهتزاز منالخارج عند نثر الكبريت على سطح البول0 الكشف عن الدم فى البول:- إختبار البنزيدين Benzidine test نأخذ فى أمبوبة إختبار 1 مل من البول + 1 مل منماء الأكسوجين + 1مل من محلولالبينزدين المشاهدة فىالحالات الايجابية )جوددم فى البول) يظهر لون أخضرأو أزرق على البارد فى الحالات السلبيةلايحدث اى تغير فى اللون ***يحضر البينزيدين كالآتى :-1جم من البينزيدين الجافيزاب فى 100مللتر من حمض الخليك االمركز (الثلجى( لاحظيراعي الحرص /عندلمس البنزيدين بشكل مباشر نظرا لخطورته على الصحة يفضل استخدام شريط الغمسفى هذا الأختبار يمكنإجراء هذا الإختبارعلى البراز للكشف عنالدمالخفىبه ولكن يراعى الأتى :- ينبهعلى الشخص عدم تناول لحوم حمراء قبل اجراء الإختبار بمدة كافية حوالى 3-5 أيام وأيضا تناول الى خضروات قبل الإختبار 24 ساعة هذا الإختبار مفيد فى الكشف عن حالات القرحة المزمنة للمعدة و الإ ثني عشر طريقة الإختبار:نأخذ جزء من عينة البراز فى حجم حبة الفول (1جم) مع ملاحظة أن تكون من الجزءالغامق فى البراز(أسود أو بنى غامق) وهذا لان وجود الدم فى البراز يجعلهيميل الى اللون الأسود دائما0 ثم تذاب العينة المنتخبة فى 5مل منحمض الخليكالمركز ثم تصفى بمصفاة البراز ثمنتعامل مع الراشح بنفس طريقة الكشف عن الدم الخفى فى البول سابق الذكر
شرائطالغمس
شرائط البول
شريط البول لتعيين وجود الصفراء فى البول
شريط البول لمعرفة تفاعل البول حمضى او قاعدي او متعادلشريط البول لقياس نسبة البروتين او الزلال
شريط البول لقياس النيتريت الدال على وجود البكتيريا فى البولشريط البول لقياس السكر فى البول
منها نوعان :- نوع محدود يكشف عن مواد محددة فىالبول مثل السكروالكيتونزوالزلال :- نوع يكشف عن تسعة إختبارات فى البول / البروتين /السكر / الكيتونز / الدم / الكثافة النوعية / الصفراء(الأملاح الأصباغ) / التفاعل/وخلايا الصديد يجب مراعه الآتى عند إستخدام شرائط الغمس :- - أن تكون الشرائط فى فترة صلاحية الصنع - أن تكون محفوظة فى العبوة المخصصة لها ولا تخرج الاعند الإستعمال - اى تغير على الشريط قبل الإستعمال فى المساحات الملونةيعتبرتالف ولا يعتد بنتيجته - أن يتم مراجعة الشريط بعد غمسه بالألوان الموجودة علىالعبوة من الخارج فى خلال الفترة المحددة لذلك - أن يتم التخلص من الشرائط المستعملة أولا بأول حتى لايعاد استخدامها بالخطأ مرة أخرى
الفحصالميكروسكوبىMicroscopic Examination الفحص: نأخذ حوالى 10 ml من البول فى أنبوبة ثمنضع الأنبوبة فى جهازالسنتر فيوج (الطرد المركزى) وتدار عند السرعة الأوللمدة من 3:2 دقيقة بعد ذلك نأخذ الراسب و يفحص على شريحة زجاجية تحتالميكرسكوب
صور تقريبية للاشكال التى تظهر فى البول
أولاالأملاح: توجد الأملاح فى البول على صورتين الأولىمشكلة اى زات شكل محدد وتسمى (Crystals) أو أشكال عشوائية غير منتظمة أو رملية وتسمى(Amorphous) لاحظ الذى يحدد نوع الأملاح فى البول هو التفاعل بمعنى أنه توجد املاح فى البول الحامضى التفاعلتختلف تماما عن أملاح البول القاعدى التفاعل0 أمثلةلأملاح البول الحامضى :- أملاح حمضالبوليك(Uric Acid ) /أملاح الأكسـالات(Calcium Oxalate) / يورات غيرمشكلة Amorphous Urates أمثلة لأملاحالبول القاعدى :- الفوسفـات الثلاثية Triple Phousphates / فوسفات الجير الغير مشكلة Amorphous Phousphates
هى عبارة عن كرات دمبيضـاء ميتة(12 ميكرون) غير مستديرة توجد حبيبات بداخلها تكثر فى حالاتإلتهاب مجرى البول الناتج عن عدوى بكتيرية 0 كثرتها تغير من لون البولومظهره0 يفحص راسب البول بالعدسة الشيئية الصغرى قوة 10 ثم تبدل بعدسةالتكبير العظمى قوة 40 (H.P.F) لنتمكن من عد خلايا الصديد فى العينة ثالثاكراتالدم الحمراء :-R.B.cs
red blood cells or rbcs
هى عبارة عن أقراصحمراء مستديرة(7 ميكرون) مائلة للإصفرار وليس لها نواة لا توجد فى البولالطبيعى الا بنسبة (من 3:2)تجد فى حالات حصوات الكلى والبلهارسياالنشطة وسيولة الدم و تعرض الأشخاص للحوادث والصدمات و الردود الشديدة/ وعقب عملية تفتيت الحصوات0 رابعاالخلايـا البشرية:- Epithellal cells هى خلايا أنسجة طلائية ذات أشكال متعددةوتكون منفردة أو فى مجموعات & تأخذ شكل أوراق الأشجار أو الأليافالنباتية & وهى أحيانا تكثر فى بول السيدات 0 خامساالإسطوانات:Casts
waxy casts
هى أجسام اسطوانيةالشكل تأتى من الكلى وفى الغالب تأخذ شكل الأنابيب الكلوية& وجودها فىالبول مؤشر على وجود إلتهابات فى الكلى ويستلزم ذلك عملإختيارات وظائف الكلى & وتوجد عدة أشكال للأسطوانات منها :- - الإسطواناتالشفافة (Hyaline) - الإسطواناتالمحببة (Granuler) - الإسطوانات صديدية (Pussy) - الإسطوانات الدموية (Bloody) & / شمعية (Waxy) & / دهنية (Fatty)
fatty casts
سادساالطفيليات : Parasites فى حالات الإصابةبالبلهارسبا البولية (هيماتوبيم(Schistosoma hematobium) ( ذات الشوكة الطرفية يمكن أن نرى البويضات فى راسب البولويكون البول مدمم فى أغلب الأحوال & كما أنهيمكن مشاهدة بويضات الأكسيورس فى بول الإناث وهناك أيضا نوع من الطفيليات والذي غالبا ما يصيب النساء عادة وهى trichomonas vaginalis trichomonos vaginalis
تشتمل الخواص الطبيعية على:- -1- اللون Colour – 2- الحجم Volume -3 – التفاعل Reaction -4 -الرائحة Odour -5 -المظهر Aspect -6 -الكثافة النوعية Specific Gravity -7 -الرواسب Deposit &Sedimet
أولا اللون :Colour
اللون الطبيعى للبول ( الأصفر الكهرمانى urochrome Urobili pighent &) سبب تغير لون البول -1-يتغير لون البول الى اللون الأحمر لوجود دم فى البول أو هيموجلوبين وذلك بسبب / البلهاريسيا/ وجود حصوات/قرحة المثانة/التهابات المثانة والحالب و الكلي الحادة/ تناول بعض الأدوية -2- يتغير اللون الى (عديم اللون) بسبب زيادة حجم البول مما يؤدى الى تخفيف صبغات البول فى حالات: مرض السكر Diabetes Mliutus -3- يتغير لون البول الى البني الغامق ( لون الشاى) فى حالات الصفراء بسسب زيادة كمية صبغات الصفراء0 -4- يتغير لون البول الى الابيض فى بعض حالات اختلاط البول بالسائل الليمفاوى0
ثانيا الحجم:Volume
حجم البول الطبيعى يتراوح مابين لتر الى لترو نصف فى الأشخاص البالغين0 يزداد حجم البول فى الحالات الأتية: -1-تناول عقاقير مدرة للبول -2-مرض البول السكرى -3-نقص هرمون الفص الخلفى للغدة النخامية 4–بعض أمراض الكلى ينقص حجم البول فى الحالات اللآتية: -1-القىء و الأسهال وحالات العرق الشديد و الحميات 2- فترات الصيام وبعض أمراض الكلى
ثالثا التفاعل :Reaction
تفاعل البول الطبيعى حامضى ph=6 ونظرا لأن البول يعكس حالة التمثيل العذائى فى الجسم فإن التفاعل يتغير الى القلوى فى بعض الأحيان كماأنه يكون أكثر حامضية تصل الىph=5 أو أقل0 ملحوظة ph الدم ( 7.2(
رابعا الرائحة:Odour
الرئحة الطبيعية فى تحليل البول هى الرائحة الأروماتية يحدث تغير للرائحة فى بعض الحالات: مرضى السكر المرتفع الغير مسيطرعليه (تظهر رائحة التفلح الفاسدأو الأسيتون فى البول) بعض أمراض الجهز البولى (تظهر رائحة كريهة نتيجة نشاط بعض أنواع البكتيريا فى البول أثناء وجودة في المثانة)
خامسا المظهر:Aspect
المظهر الطبيعى فى تحليل البول(رائق( Clear ويكون البول ((Turbid)) عكـر للأسباب اللآتية : – إذا ترك البول فترة طويلة فإنه يتحول بفعل البكتيريا الى عكر – ترسبات أملاح اليورات والفوسفات – وجود بعض الخلايا فى البول (الصديد/الدم)
سـادسـا الكثافة النوعية:Specific Gravity
الكثافة النوعية الطبيعية تتراوح بين (1015- 1025) تقاس بجهاز يسمىUrino Metar تزيد الكثافة النوعية فى الحالات الآتية: – نقص إدرار البول حيث يكون البول مركز وبالتالى تزيد الكثافةالنوعية لأنها تعتمد على نسبة المواد الصلبة فى البول تقل الكثافة النوعية فى الحالات اللآتية: – مرض البول السكرى حيث يزيد حجم البول فتقل تركيز المواد الصلبة0 ملحوظة / تثبت الكثافة النوعية فى حالات الفشل الكلوى
( لأن الكلى تكون غير قادرة على الاستخلاص( الكثافة الحقيقية = قراءة الجهاز + درجة حرارة الغرفة -15
سـا بعـا الرواسب:Deposit &Sedimet
حينما يترك البول لفترة طويلة فإن بعض المركبات قد تترسب فى العبوة منها: الأملاح /الصديد /الخلايا البشرية /كرات الدم الحمراء/ الإسطوانات الكلوية / بعض بويضات الطفيليات وهذا يؤثرعلى اللون و المظهر للعينة وفى الغالب تكون العينة غير طبيعية (أما فى الحالات الطبيعية فلا يتكون اى راسبDeposit ))
يحتوى البول على مكونات مختلفة منها ما يكون موجود بصورةطبيعية(مركبات نيتروجينية) مثل/حمض البوليك
/البولينا/الكرياتينين/بعض الأملاح والأحماض الناتجة من عمليات التمثيل الغذائى وبعض الصبغات بكمية محدودة
الخواص الكيميائية فى تحليل البول مثل:
شريط الكشف المستخدم فى تحليل البول
– الزلال – السكر – الدم – الأجسام الكيتونية – أملاح الصفراء – زيادة صبعات الصفراء
أولا الزلال : Albumin
أسباب وجود الزلال فى تحليل البول:- أسباب فسيولوجية مثل – عقب المجهود العضلى العنيف – حـالات الحمل – الوقوف لفترات طويله – بعد تناول وجبات غنية بالبروتين أسباب باثولوجية مثل ما قبل الكلى ( pre-renal ) – حـالات هبوط القلب وبعض الامراض الاخرى – حالات أمرض الكلى مثل مرض Nephrotic Syndrome و الفشلالكلوى المزمن والحاد ما بعد الكلى(( ( (post renal مثل حالات إلتهابات مجرى البول المختلفة ملحوظة كمية الزلال فى تحليل البول قليلة جدا لا يمكن الكشف عنها بالطرق الكيما ئية العادية غالبا مايكون وجود الزلال مؤشر على أمراض الجهاز الإخراجى0(الكليتين) إذا وجد الزلال فى تحليل البول لابد من التأكد من وظيفة الكلى وذلك بعمل الإختبارات الخاصة بها , وغالبا ما يكون ظهور الزلال فى تحليل البول مصحوبا بوجود مكونات أخرى مثل الإسطوانات الكلية0
ثانيا السكر: Glucose
البول الطبيعى لا يحتوى على اى نسبة من السكر ولكن يمكن أن يظهر السكر فى البول )لأسبا ب فسيولوجية) مثل تناول وجبات غنية بالكربوهيدرات , الإنفعالات الشديدة و الصدمات النفسية, الأشهر الأولى من الحمل (لأسبـا ب مرضيـة ) مثل مرض البول السـكرى (Diabetes Mliutus )
ثالثا الأجسام الكيتونية :Ketones bodies
تتكون فى حالات مرض السكرالشديد الغير مسيطر عليه ,الصيام لفترات طويلة ,الأكثار من تناول الدهون والإقلال من تناول الكربوهيدرات أمثلة : Acetone /Aceto Acitic Acid ما هى المواد البديلة التى تستخدمها الخلية فى عدم وجود سكـر الجلوكوزداخل الخلية بسسب نقص الأنسولين؟ ج : من الدهون ينتج التمثيل الغذائى للأحماض الدهنية التى يستخدمها الجسـم كبديل إ ضطرارى وينتج عنها الأجسام الكيتونية وهذه المواد لها خطورتها على حموضة ( ph ) الدم لاحظ مرض السكر(غير المعالج) + نقص أنسولين —- عدم دخول الجلوكوز داخل الخلية — لا تتكون طاقة من الجلوكوز تكون طاقة بديلة من(أحماض دهنية & بروتينات) تؤدى الـى زيادة نسبة الأجسـام الكيتونية فى الخلايا ثم فى الدم يؤدى الى تغير( Ph) الدم ل يتم إخراج الأجسام الكيتونية عن طريق البول والجهاز التنفسى (تكون للمريض رائحة مميزة)
رابعـا الـدم : Blood
أسـباب و جود الدم فى تحليل البول:- – تناول بعض العقاقير التى تؤدى الى زيادة سيولة الدم – أمراض الكلى والجهاز البولى وإلتهاب الحالب و المثانة – قرحة المثانة / إستخدام المناظير/سرطان الجهاز البولى – الحصوات الكلوية / بلهاريسيا المجارى البولية النشطة/الردود والصدمات الشديدة
خامسـا أملاح الصفراء:Bile Salts
تصنع أملاح الصفراء من الكوليستيرول بواسطة خلايا الكبد فوائد أملاح الصفراء:- -1- هضم وإمتصاص الدهون / تسـاعد على إمتصاص الفيتامينات الذائبة فىالدهون /ِ A/D/E/K مسـار أملاح الصفراء :- تصنع فى الكبد ثم إلى القناة الكبدية العامة ثم إلى القناة المرارية ثم تخزن فى الحويصلة المرارية لحين الوجبات وبعد وصول الطعام الى الإثنى عشرتصب كميات منها على الطعام لإتمام عملية الهضم
س: كيف يتم هضم الدهون بواسطة أملاح الصفراء ؟
ج : يتم تحويل الدهون الموجودة فى الوجبة الغذائية إلى ما يسمى المستحلب الدهنى بعد تعرضها لكميات من الأحماض وأملاح الصفراء حيثتتكسر الدهون و بالتالى تتخللها الإنزيمات ( Lipase ) الذى يفرز بواسطةالأمعاء الدقيقةو البنكرياس وغيرها حيث يحول ( Lipase ) الدهون من الثلاثية الى ثلاث أحماض وجلسرول وهى التى تكون الدهون الثلاثية ثم تمتص هذه الدهون بعد عمليات كيمائية أخرى
سادسا صبغات الصفراء :-Bile pigments
توجد فى البول بكميا ت قليلة ( Urobilinogen- )
النيتريت Nitrites
وجود النيتريت في تحليل البول يعتبر علامة على الالتهابات البولية.
الفحص الميكروسكوبي فى تحليل البول
الفحص الميكروسكوبي فى تحليل البول
خلايا الدم الحمراء RBCs
المعدل الطبيعي 0-2. وجود خلايا الدم الحمراء في تحليل البول تشير لوجود حصوات الكلى أو المثانة، أمراض سيولة الدم، البلهارسيا، أو حالات مرضية أخرى.
خلايا الصديد Pus Cells
المعدل الطبيعي 1- 5. عبارة عن خلايا الدم البيضاء ميتة. وجودها فى تحليل البول يشير لوجود التهابات في المسالك البولية.
الخلايا البشرية Epithelial cells
عبارة عن خلايا أنسجة بشرية، وطبيعي أن يتواجد كمية قليلة جدا Few من الخلايا البشرية في تحليل البول.
الاسطوانات Casts
عبارة عن أجسام أسطوانية الشكل تأتي من الكلى حيث يتم تصنيعها في أنابيب الكلى. وجودها في تحليل البول يشير لوجود التهابات في الكلى، فشل كلوي مزمن.
الكريستالات Crystals
تشير لوجود أملاح في البول، وقد تكون علامة لحصوات الكلى أو المثانة.
البكتيريا أو الخمائر Bacteria or yeasts
وجودها فى تحليل البول يدل على عدوى بكتيرية أو فطرية.
الطفيليات Parasites
مثل طفيل الترايكومونس Trichomonas Vaginalis الذي يصيب عادة السيدات.
